نام و نام خانوادگی *

آدرس ایمیل *

شماره تماس *

مدل دستگاه *

شماره سریال ۱۵ رقمی دستگاه

شهرستان محل مراجعه

نام مرکز خدمات یا واحد صنفی

نام متصدی مرکز خدمات یا واحد صنفی

ایراد دستگاه در هنگام مراجعه به مرکز خدمات یا واحد صنفی*